Видеозапись лекции смотрите по ссылке
Экзистенциальное измерение симптома. Место гештальт-терапии в клинической практике.
Как вы знаете гештальт-терапия и психотерапия начиналась в поле клинической практики, то есть она была составной частью медицины, но вышла широко за ее пределы. То есть сейчас и психотерапия, и различные формы консультирования присутствуют и в организации, и в семейном консультировании, и в различных способах работы с группами, и в управленческом.
Психотерапия так или иначе «ползучим» образом распространилась на разные сферы жизни. Приводят клиента в терапию симптоматические переживания. Это беспокойства, связанные с симптомом, с дисфункцией, которые описываются как заболевания, но заболеванием не исчерпываются.
Мы идем здесь, повторяя Фрейда: «на место Оно должно встать Я». Переформулируем: «Пойми, что с тобой делает симптом и сделай это сам без его участия».
Отличие именно гештальт-подхода, о котором я буду говорить достаточно подробно, от других методов и направлений психотерапии, состоит вот в такой экзистенциальной направленности. Симптом понимается не как что-то отдельно существующее, а обязательно в контексте того поля, в котором человек находится. И есть такая расхожая формулировка о том, что симптом это «вотелесненное поле» ситуации.
Кроме того, важные компоненты симптома могут быть сильно выражены, но человек может не иметь мотивации прийти к психотерапевту. Мы часто это встречаем, когда вроде как объективно, с точки зрения внешнего наблюдателя, кажется помощь людям нужна, а субъективно они этого не хотят. И это важный показатель показаний к психотерапии - выраженность субъективного страдания - насколько я болею, насколько я связываю свое переживание, как непереносимое, насколько я страдаю.
Трудность или невозможность разделения этого страдания с другим человеком.
По сути дела, люди вокруг человека прерывают его попытки разделить это субъективное страдание, потому что оно само по себе создает страдание у окружающих. Человека пытаются прервать или как-то это страдание остановить. Естественно, человек испытывает стыд и одиночество в той зоне, которая является для него проблемной. И поэтому ищет человека, с которым на договорных и безопасных условиях можно это страдание гарантированно разделить и поделиться непереносимым опытом, который сложно выдерживать. И часто нам, как терапевтам, сложно выдерживать этот опыт.
Но так или иначе, профессиональная позиция заставляет это все переживать, переносить и возвращать в приемлемой для клиента форме, выполняя по сути своей материнскую функцию контейнирования, которой по тем или иным причинам клиент был лишен в жизни.
Отсутствие ресурса совладания в текущей жизненной ситуации.
Иногда нет действующих способов, когда человек уже все перепробовал. Чаще всего к нам, психотерапевтам, так и доходят, особенно в клинической практике, когда человек начинает признавать свое бессилие и обращается к психотерапевту.
Кроме этого, присутствует невозможность совладания не только с текущими ситуациями, но и с собой, со своими текущими переживаниями. Избыточный гнев, избыточность эмоций в целом, избыточный страх, избыточное напряжение. Именно переполненность эмоциями, эмоциональная дисфункция вызывает необходимость обращения к психотерапевту.
Кроме этого, необходимо еще два условия:
Первое — это понимание повторяющейся истории собственных трудностей. Я в этом как-то участвую. Эта ситуация не уникальна, а связана со мной лично. Как в поговорке: «В консерватории что-то нужно исправить, если это функционирует привычным образом». Если человек воспринимает ситуацию как уникальную, то он может не интегрировать это в опыт, и это не способствует формированию запроса.
Второе —это успешный опыт использования эмоциональной поддержки. Опять же человек прибегает к этому опыту, когда у него были сложные ситуации и он не оставался один. Поэтому он к этому опыту прибегает.
Сам Перлз был медиком по образованию, он был психиатром, психоаналитиком.
Тогда и разделения особо не было, психоневрологами были все. По-сути его работа представляла собой работу военного врача, который занимался не только психиатрической, но и неврологической практикой. Гештальт-терапия тоже вышла из медицины.
Но к 50-60-м годам сформировалось две модели, которые несколько противоречили друг другу, являясь альтернативами. И гештальт-подход приблизился к психологической модели терапии, благодаря той философии, которая была заложена основателями метода. Также как и многие, например Владимир Михайлович Бехтерев говорил, что стоит перестать прятаться за высокими заборами психиатрических больниц, а идти в народ и делать психотерапию доступной.
И Перлз со своей идеей гештальтистского преобразования общества тоже был социально ориентированный терапевт. Изначально теория гештальт-терапии базировалась на естественно-научных предпосылках своего времени, но впоследствии фокус сместился в социальную плоскость.
Модель психотерапии медицинская, конечно, базируется на представлении о норме и патологии, которое в наше время изменилось, о чем я постараюсь сказать чуть ниже.
То, что считалось нормой и патологией в прошлом веке, сейчас является намного более широким. Например, если мы возьмем какой-либо учебник 19-го века, авторства Крафта-Эббинга посвященный сексологии, то причиной вырождения тогда считалась компульсивная мастурбация. И она считалась чуть ли не основой неврастении. А сейчас мы даже такого расстройства как неврастения не выделяем. В десятой классификации оно ещё есть, а в одиннадцатой классификации его уже нет.
Вместо этого психологическая модель базируется на представлении о развитии индивидуальности. То есть на том, что человек существует в процессе непрерывного развития. Иногда эту модель также называют развитийной. То, что наши патологии не какая-то биологическая данность, а являются результатом задержек, когда то, что раньше было адаптацией, сейчас является сопротивлением. И это очень ценная идея гештальт-терапии, может быть даже ключевая о творческом приспособлении, о том, что любой наш симптом, любая наша проблема является анахронизмом, попыткой приспособления к ситуации прошлого, которая утратила свой приспособительный смысл.
Соотношение теории и практики.
В медицинской модели теория предопределяет практику. В психологической - практика выступает как самостоятельная ценность. Такой дедуктивный и индуктивный способы познания. Мы можем идти от идеи или идти от практики и замечать, как меняется ситуация, приближая наши концепции к опыту, или от опыта к концепции.
Медицинская модель во многом опирается на анализ объективных данных, сохраняет картезианский смысл о том, что человек представляет собой сложную биологическую машину. И такие подходы в психотерапии, которые отличаются биоцентризмом часто, особенно в поп-психологии, обсуждаемая тема. Мы замечаем такой крен: «Базируясь на данных нейробиологии наш мозг принимает решения, а потом наше сознание замечает, а потом все это определяется префронтальной корой или дефолт системой мозга».
Видимо это такая диалектическая часть развития, когда отрицается весь предыдущий опыт, накопленный в психологии и психотерапии, и высвечиваются именно нейробиологические аспекты. Мы снова рассматриваем мозг как что-то отдельное от человека, от личности. И личность становится чем-то отдельным вне нас, вне биологических носителей. Подается это как последнее откровение.
Такой биологический редукционизм - стремление видеть в человеке только биологию, даже в медицинской модели он уже был в прошлом веке опровергнут. Даже медицинская модель сейчас не биоцентрированная, а биопсихосоциальная, что человек может рассматриваться как сочетание биологического, психологического и социального вместе. Эта идея структурного холизма, которую ещё Курт Гольдштейн в 30-е годы провозгласил, о том, что личность актуализируется. Так как он шел от изучения работы поврежденного мозга, представления о холизме, что целое не есть просто механическая сумма частей, целое всегда больше. Мы не можем определить целое по части.
Сейчас имеется такой крен, как будто мы пытаемся определить мозг отдельно от тела. Кто-нибудь видел отдельно ходящий, функционирующий мозг, с ИНН или паспортом? Это не мозг, это человек целиком. А мы пытаемся интерпретировать, вот, мол, это мозг принимает решения. Своего рода редукция с формированием, если можно так сказать, биологической религии.
Модели влияния.
В медицинской модели есть симптом и его нужно вылечить.
И тут важно обращаться к семантической модели «лечить» «целить» «целитель», которое больше относится к целостности, а вот «врач» вообще происходит от «врать», то есть заговаривать. Медицина вообще от “Medicine”, то есть лекарство. Соответственно, восприятие медицинской деятельности, как воздействия на объективную функцию тоже относительно недавний крен, выстроенный в процессе индустриальной революции и понятием человека, как сложной машины.
Рецидивы этого мышления мы можем видеть, когда расстройство рассматривается утрированно-биологическим образом, и способы лечения такие же - мы очень быстро найдем вещество, которое помогает нам чувствовать себя счастливыми.
Соответственно, психологическая модель ориентирована немного на другое - на повышение качества жизни. Потому что иногда субъективное качество жизни может страдать, когда объективных медицинских причин у человека для этого нет. Это просто может быть социальная ситуация и его неадаптивное творческое приспособление, которое по сути дела его оставляет в ситуации, которая вызывает страдание.
И, соответственно, из этого меняется модель отношений от патерналистской модели врач-больной, где есть всемогущий доктор и целитель, который все знает и понимает к сотруднической модели.
Конвенциональная модель сотрудничества признана основной. Мы ничего не сможем сделать без сотрудничества с клиентом. А логика медицинской модели часто рассматривает пациента как набор сложных частей, машину.
Критерии оценки результата.
В медицинской модели—это данные объективных исследований, это стабильная редукция симптоматики, где различного рода симптоматические опросники, а также статистически оцениваемая воспроизводимость эффекта. Это лежит в основе доказательной науки, что если мы измерили какую-то закономерность, то мы можем ее воспроизвести и это будет статистически достоверно.
Конечно, статистика исследует большие массивы данных, и если говорить о доказательности в психотерапии, то я, будучи одним и тем же человеком, осуществляя одну и ту же психотерапию, могу находиться в разных состояниях. И это может определять мою эффективность, я тоже нахожусь в контексте жизни.
Довольно сложно измерить какой-либо метод, измерения часто построены на так называемых метод-специфических факторах. Но так как мы работаем с субъективным, то оценить субъективное, валидизировать субъективное, довольно сложно. Конечно, в этом случае, другие методы психотерапии, у которых нет такой внимательности и центрированности на субъективном, а есть более выраженная способность к объективизации, выигрывают у гештальт-подхода.
В психологической модели это прежде всего разрешение проблемных областей функционирования, из которых симптоматическое улучшение это только частность. Конечно симптом, как мы его понимаем в гештальт-терапии, это сигнальная лампочка общей дисфункции, общей дезадаптации. Если есть симптом, то он о чем-то нам говорит, и мы в этом случае концентрируемся на сигнальной функции симптома, как это субъективно оценивает клиент, как он субъективно проживает свою собственную жизнь и не так важны объективные результаты. Гештальт-терапия гораздо ближе к психологической модели, и относительно клиники также.
Что же происходит в это время в психиатрии? Какие тренды, тенденции мы замечаем?
Дело в том, что в нашей стране, да и в постсоветских странах, так получилось, что психиатры монополизировали психотерапию. Я сам психиатр по базовому образованию. Конечно, понимание психиатрии для психотерапии очень важно, потому что это понимание психопатологии и того, что с ней делать. Но изначально уже в нашей стране в 85м году, когда была введена специальность психотерапевт, то психотерапевты получали образование на фоне базового медицинского образования. Врач-психотерапевт.
Но сейчас появился единый образовательный стандарт: психотерапевт может называться психотерапевтом, только если он врач со специализацией в области психиатрии.
И тут уже я шучу, что если есть врач-психиатр-психотерапевт, то может есть врач-гинеколог-психотерапевт или дерматолог-психотерапевт. Ну потому, что в дерматологии и других областях есть психосоматика. То есть психотерапия шире, чем то, во что ее пытаются засунуть. Она шире, чем наши нормативные акты, приказы, которые во многом являются результатом того, что профессиональные сообщества мало занимались разработкой этих актов и нормативов, и это была скорее кабинетная работа чиновников минздравовских ведомств и других учреждений. Я все время приводил пример профессионального стандарта 2000—х годов, который был разработан каким-то учреждением, вроде как институтом Сеченова, в котором выделяли четыре вида деятельности: психотерапия, гипноз, аутогенная тренировка и психоанализ. Кто составлял? Как составлял? Как этот документ вообще попал? Но им руководствовались в нормативных актах министерства здравоохранения. Это говорит об уровне экспертизы. Во многом у нас существует два параллельных потока: с одной стороны, то, что регламентирует нашу деятельность, где не то, что динозавры, там архейская эра, там протеи ещё обитают, даже до эукариот не дошло. При этом самоорганизация где-то снизу, она очень хаотичная, но там уже успели вымереть динозавры.
В психотерапии тоже есть ряд тенденций.
Во-первых, это развитие нейробиологических представлений - все визуализируется. И отсюда возвращается тенденция к селективному восприятию деятельности человека, вообще визуализация мозговых функций. Это не ты решаешь, это твоя префронтальная кора. Это область тенториума…
Вроде как есть такой эстетический культ вокруг области чрезмерной биологизации. Обязательно картинки с мозгом, с делением, с разными цветами этого мозга. И это пытаются перенести на практику психотерапевтической работы. В целом фундаментально это полезное явление. Но психотерапия на основе тех данных, которые получены, очень преждевременна. Об этом можно думать, рассуждать, но объяснять пока преждевременно.
Во-вторых, произошедшая недавно тихая революция, замена нозоцентрического метода классификации дименсиональным. Что это такое?
Нозоцентрический подход ставил во главу угла болезнь и закономерности ее течения. Есть расстройство - лечится оно вот так-то. Но стали замечать психиатры, что расстройства разные: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, расстройство личности пограничное. А симптоматика почти одна и та же. И отделить одно от другого достаточно сложно. И возникло понятие спектральных расстройств. То есть спектра расстройств, между которыми нельзя провести четкой границы, а одно расстройство переходит в другое. В этом есть и плюс с точки зрения того, что открылось поле для изучения этого вопроса. Как одно расстройство переходит в другое? Что на самом деле имеется в виду, когда мы говорим о расстройстве? И так ли стройны психиатрические концепции, которые когда-то ещё были предложены Эмилем Крепелиным с разделением на три вида психоза и достаточно четкими границами между каждой нозологией.
С другой стороны, исчезли некоторые нозологии. Например неврозы. А что значит для нас исчезновения невроза? Вообще моя точка зрения, и вы ее хорошо знаете, заключается в том, что в психиатрии, как говорится, кто платит, тот и заказывает музыку. Кто оплачивает современные исследования в психиатрии? Это либо очень высокорентабельные, высоко маржинальные компании, которые зарабатывают в фармацевтической индустрии, потому что там действующего вещества может быть один микрограмм, но стоимость препарата 30 тысяч рублей и это очень высокодоходный бизнес. И естественно нужна доказательность, они все проходят через строгие процедуры и для этого нужны большие деньги. Второй поток больших денег на западе – это развитая сфера страховой медицины, которая тоже заинтересована в том, чтобы показывать нужные ей результаты.
Поэтому если в 50-е годы говорили о психотерапии шизофрении и мы знаем, в частности, группу Пало-Альто, знаменитый проект, в рамках которого объединяли и антропологов, и кибернетиков, и специалистов в области коммуникации, и лингвистов. И из этого выросло нейролингвистическое программирование и системно-семейные подходы. Очень много говорилось о семейной психотерапии и шизофрении. Известны работы Натана Аккермана, и Грегори Бейтсона, посвященные двойной коммуникации. И потом этот интерес падает. И мы видим, что из психиатрических классификаций ушли неврозы. А невроз что такое? Как никак это психогенное конфликтогенное заболевание. Это расстройство, которое возникает в результате психогенного воздействия. И соответственно, благодаря этому возникало место для психотерапии.
А в современной психиатрии есть состояния, депрессивные состояния. Уже начинают исчезают расстройства личности. Они могут остаться только в книгах психоаналитической диагностики Нэнси Мак-Вильямс. Кто видел современное руководство, недавно выпущенное, от Нэнси Мак-Вильямс, там уже есть дань предпочтения дименсиональному подходу, и все уже не так последовательно, ясно и четко. Концепция психогенеза теряется и все замещается на лечение состояний. Конечно, лечить состояния лучше теми препаратами, которые корригируют это состояние. Все, что связано с психогенезом, уходит на второй план.
Социальная психотерапия психических расстройств тоже становится исключительно симптоматической. Да, мы ничего не знаем. Да, возможно, большинство эндогенных заболеваний биологически обоснованы и психология тут не причем. Но лечить то мы должны психотерапией. А какой психотерапией? Исключительно симптоматической. Соответственно, мы видим, что патогенетическая психотерапия, конфликт-центрированная, которая была даже в отечественной школе, патогенетическая психотерапия Мясищева, которая была направлена на разрешение конфликта. То есть очень долго изучалась история, как формировалась личность, каким образом человек вырос таким, каким он вырос. Учитывалось его личностное развитие. Сейчас это не важно. Сейчас важно справиться с его гневом, с тревогой, депрессией, и чтобы он снова по тестам показал высокий балл и встал в строй. Вот к этому сейчас под влиянием тенденций психиатрии стремится психотерапевтическая практика на Западе. Краткосрочные методы, методы с доказанной эффективности.
Опять же доказательная медицина, доказательная психотерапия, доказывают эффекты, которые они измеряют при помощи своих же измерительных инструментов. Как бы редукция уровня депрессии по шкале Бека составила то-то и то-то. Хотя шкала Бека она составлена в рамках одного метода психотерапии и оценивает исключительно когнитивные параметры. В этом смысле, конечно, лучше всего в эту схему вписалась когнитивно-поведенческая терапия. И причем когнитивного в ней сейчас меньше, больше берут абсолютно поведенческие техники.
Я скажу сразу, что если вы работаете как практикующий психотерапевт в клинической области, то вы всегда будете работать с поведением. И Аарон Бек, основатель когнитивно-поведенческой терапии говорил: «Все что работает—когнитивно-поведенческая терапия». Потому что так или иначе наша цель перейти к модификации переживания к модификации поведения. Эту цель мы в гештальте тоже достигаем, но достигаем вторично. Это не наша точка приложения, но это скорее происходит. И симптом не является нашим фокусом внимания. А вот современная психиатрия востребует такие способы вмешательств, которые рассматривают симптом исключительно в отрыве от того, как человек живет, в отрыве от социального поля. А когда-то гештальт-терапевты, в частности такой идеолог гештальт-терапии как Малькольм Парлетт, сам ему задавал вопрос: «как мы будем в гештальте работать с нервной анорексией?».
Он даже с некоторым раздражением, ответил: «Никак!»
Мы не работаем с расстройством, мы работаем с людьми. Такая полярная позиция, утрированно феноменологическая. Каждое переживание уникально. Это один из принципов теории поля. И он вот так его идеологически яростно его отстаивал.
Что же имеется в результате?
В Европе гештальт-терапия оказалась вытесненной из этого большого рынка психотерапевтических услуг. Некоторые идеи были включены в практику других терапевтических методов. Терапия принятия ответственности. Терапия принятия решения. Mindfullnes based therapy. Все тоже самое. Но рекомендуется на страховом уровне, в Германии, например, не гештальт-терапия. Гештальт-терапия — это несерьезно. Это область свободной практики.
Можете заниматься астрологией, можете заниматься арканами таро, или гештальт-терапией. Терапия в страховых кассах это: психодинамическая (с доказанной операционализацией) и когнитивно-поведенческая терапия. В каком-то смысле это ответ от общества гештальт-терапевтам, которые выбрали таким образом маргинализоваться в этой зоне.
Тренд на доказательную практику, который мы тоже имеем, он, с одной стороны, имеет позитивные черты.
Широкое распространение психотерапии с необходимостью воспроизводимости результата. То есть создали детализированное подробное руководство: это не наблюдение гениальной работы мастера, такой гуризм, а мануал, который прочитал, и уже понятно как с этим работать.
А сейчас в периодике литература затапливает, причем качественная, продуманная, ее очень много, по крайней мере я не успеваю всю прочесть. Но кроме этого - огромное количество спама, которое валится, у нас же жесткость законов таких, если вы хотите открыть лицензированный психотерапевтический центр, у вас, как только вы откроете лицензионные требования, пропадет желание это делать. Но, с другой стороны, запрос на психотерапию есть. И к психотерапевтам приходят, например, через инстаграм.
«…Я-гештальт-терапевт. Я читал учебник Перлза…». Ну вы видели рекламу у Сергея Михайловича в презентации: Лучший психотерапевт, который понял ошибки Фрейда, и идет теперь с этим к людям. Хотя возможно ему стоит быть в другом месте. И он находится в более выигрышной позиции, чем врач-психотерапевт, потому что врач-психотерапевт попадает в поле зрения следственного комитета. А этот человек не попадает, он просто в своем учении. Есть учение Ганди, есть учение Будды и есть учение Этого Человека. Оно всепобеждающее. Потому что оно верно. И с этим никак невозможно бороться. Но тем не менее доказательные исследования представляют собой островок здравого смысла в спаме психологической информации. По идее они должны быть таковыми.
И золотые стандарты доказательности, собственно, то, чего нам не хватает. Это разработка нозоспецифических мишеней психотерапии. Вот депрессия - что с депрессией будет работать? Классический гештальт? Или когнитивно-поведенческая терапия? А может лучше гипноз? Увы, дифференцированные показания, пока даже на Западе, на который мы равняемся, не вышли за пределы школьной проблемы, так называемого школизма, когда каждая школа психотерапии лучшая для себя и она всепобеждающая. Всепобеждающий Гештальт. Всепобеждающая КПТ.
КПТ победила, потому что она договорилась со страховыми компаниями лучше всех. Лучше всех и проще всех. И воспроизводимее всех, и доказательнее всех. Но серьёзного отношения, какая психотерапия как работает с каким расстройством - нет, таких исследований не проводится. Или они проводятся, но доклады об этих исследованиях не слушаются представителями других школ.
Конкуренция, которая связана с двойной ролью: и распространение, и внедрение. С точки зрения доказательности исследования и научной эффективности должна быть рандомизация, то есть случайная выборка исследуемых групп. Также обязательное описание эффектов, не просто «лучше», а почему лучше и почему именно так - когниции изменились у человека или эмоциональная сфера, или психологические защиты? Обязательное наличие контрольной группы, очень сложно реализуемо. Как выбрать контрольную группу людей в клинике, которые не получают никакой помощи? Или получают, но альтернативный метод терапии, сопоставимый. Это нужно найти хорошо работающего когнитивно-поведенческого терапевта, гештальт-терапевта, психодинамического терапевта. И сравнить в очень сложных условиях. Никому не рекомендую заниматься оценкой эффективности психотерапии, очень сложная тема. Только лет 5 уйдет на сбор материала, а ведь еще обработка и анализ специфических для метода факторов.
Во многом этот тренд на доказательную терапию связан с некоторым реверансом в сторону социальной организации - вы нам докажите, что это эффективно. У нас иногда законы о психотерапии, когда происходят какие-то слушания, в законодательном собрании обсуждается или в региональном парламенте обсуждается психотерапия. Вы знаете, что в Москве приняли решение когда-то, что психологи могут заниматься психотерапией и использовать это слово. Но это на уровне региона. В Санкт-Петербурге тоже было что-то похожее, но пришли представители трех профессиональных ассоциаций, и все сказали разное, поэтому ничего не приняли.
Соответственно, общество тоже будет реагировать, если у них будет ясное впечатление о том, что и кто им предлагает в качестве психотерапии. Понимаем ли мы одно и тоже под этим? Что можно включить в стандарт? В технологическом обществе хочешь - не хочешь, стандартизация является важным условием, потому что это отделение зерен от плевел. Отделение того, что вредно, от того, что может быть полезно с точки зрения общества, а не только с точки зрения клиента.
И вот хочется похвастаться знакомством с великим:
«Психотерапия начинается как искусство, акт волшебства и творчества, а заканчивается как занудная бюрократия» - Клаудио Наранхо, ушедший недавно от нас.
Во многом это так. Если мы слишком уходим в стандарты и детализацию, то мы теряем психотерапию, как искусство. И тогда психотерапия становится псевдонаукой, даже не наукой, потому что наука постоянно развивается. Она становится часто имитацией.
И одним из таких перегибов современности является секта доказательной психотерапии. Чем она отличается? Очень агрессивные последователи, которые взяли доказательную психотерапию как тренд и несут это знание в массы.
Как правило неофиты, травмированные чем-то из взаимодействия с психотерапевтами и психотерапией. Чем отличается? Как и любая тоталитарная секта защищает себя путем дискриминации всего того, что не научно. Ах Вы Роджерс? У вас есть доказательные работы? Нет-идите, мы будем брать только доказательных.
И этот тренд агрессивно заходит как раз в медицинскую среду. Я вот недавно предлагал в одно учреждение коллегу. Говорю, что опытная коллега, гештальт-терапевт и все… А она психиатр, психотерапевт с огромным опытом работы, но, к сожалению, нужна доказательная и все тут.
Крайне агрессивная секта. Они мне напоминают иезуитов или салафитов, ваххабитов в мусульманской религии. Осталось только им совершать суициды во имя доказательности.
Все должно быть только доказано.
У всего должно быть научное обоснование (это при нынешнем зачаточном состоянии нейробиологических исследований?).
И лучше, если ссылаешься на мозг. Обязательно картинки с мозгом! Если нет нейровизуализации значит этот метод не работает. Опыт не важен. Опыт—это личный бред. Где мозг и где слайды, где срезы. Где мы видим мозговую архитектонику здесь? Никак не видим!
Сознание тоже достаточно тоталитарное. Непринятие альтернативного взгляда. Нет. Мы просто не рассматриваем. Просто не слышим всего, что нас не касается.
Идеализация позитивистского подхода и всех форм объективации психического и пренебрежение субъективным миром переживаний. Что там эта душа… романтика… Нам нужно видеть, как работает мозг и желательно с доказательным рядом.
Конечно, на это очень часто отвечаешь поляризацией. Потому что заводят люди своим поляризованным дискурсом.
Если вернуться в прошлое, то попытки использовать доказательность на своем уровне предпринимались и ранее. Вы помните, лоботомия имеет доказательные исследования. Уолтер Фриман провел около 40–50 тысяч операций лоботомии, доказывая, что лечение шизофрении эффективно. Действительно есть симптоматические улучшения. Человек был полностью неадекватен, дрался, но посмотрите на картинке, какой счастливый после.
Сейчас мы знаем, как это работает. Удаление лобных долей. Человек становится абсолютно безвольным, но зато очень счастливым, в таком лобном настроении. Это по-сути дела исчезновение связи с лобными долями, нарушение целенаправленности поведения, но бессодержательная эйфория, мориоподобное состояние, немножко идиотическое. Что и нужно с точки зрения доказательной терапии 1949 года. И между прочим, за это исследование и за эту практику была вручена нобелевская премия. Это доказательная наука. То, что мы имеем сейчас намного лучше того, что было в том времени.
А это ведь передовые исследования того времени! Но, к сожалению, история не запоминается, динозавры умирают, просто физически умирают и некому напомнить, что такое уже было, только несется через новые каналы.
Знакомые выводы Скотта Миллера, известного исследователя эффективности психотерапии на конференции в Калифорнии. Он на чем фиксировал внимание психотерапевтов на своем докладе?
Заигрывание с медициной. Такая медикализация психотерапии, которая уже давно из нее вышла, отделилась, и могла быть полезной для медицины. Но она стала частью и втянулась в целостность в психиатрии. Профессиональная идентичность была привнесена в жертву ради выживания якобы. Это прежде всего доступ к страховым деньгам.
Аарон Бек возглавил это движение. Очень талантливый психотерапевт, действительно упростивший модель и сумевший представить ее обществу. Поэтому КПТ-шные методы заполнили все пространство медицинской психотерапии.
Но, увы, что в результате, какие наблюдения сделал Скотт Миллер?
Объем использования услуг психотерапевтов сократился резко на 35% в США за последние 10 лет. Это с 2002 до 2012 год. Если мы так экстраполируем всего лишь на 20 лет, то психотерапии просто не будет. Будет чат-бот. Будет какая-то минимальная фишечка, помогающая выйти на симптоматический уровень. А это область деятельности по сути дела просто уйдет.
Зато узаконенная drug-аддикция. Объем медикаментозно используемых средств увеличился на 75%. Если мы посмотрим на Запад благословенный, на который мы привыкли равняться - если возникает паническое расстройство, то никакой психотерапии, сразу прописывают, в Германии или Англии, например лирику и альпразолам, феназепам.
То есть мы имеем, благодаря этому заигрыванию с психиатрией, уже регресс психотерапии. А возможно даже и риск исчезновения этой области деятельности. Потому что с симптомами гораздо эффективнее борются препараты - селективные. Мы просто найдем нужный препарат и изменим ситуацию.
Психотерапия 70-х и даже 60-х патогенетическая была революционнее, потому что она рассматривала невротические расстройства как социальные, точнее, психосоциальные проблемы. А этот биологический редукционизм, который в целом и нужен обществу, ведь обществу нужен хороший потребитель, который потребляет услуги, платит налоги, не занимается личностным развитием, безопасен для государства, не задает лишних вопросов. Оптимально! Зачем эта психотерапия? Псевдорелигиозная деятельность, во время которой непонятно что происходит. Давайте будем только там, где понятно. Зачем вообще людей учить думать о смысле жизни? Лучше, чтобы мы им предлагали готовые смыслы!
И это не только у нас в стране, а вообще во всех развитых странах.
Заработки психотерапевтов тоже падают. Их все больше заменяются специалисты-врачи вспомогательными сотрудниками. Ну действительно зачем релаксацию по Джекобсону или тренинг научения диалектически-поведенческой терапии будет проводить психиатр целый. Мы обучим медсестру на курсах.
У вас пограничное расстройство? Научение импульс-контролю? Хорошая задача!
Я сам приветствую распространение диалектико-поведенческой терапии как способа совладания с ситуацией. И иногда это очень важные навыки в работе с пограничными клиентами, которые им гораздо удобнее получать и отрабатывать именно в такой форме. Но тогда идет тенденция к подмене патогенетической психотерапии поведенческим тренингом.
Если вы занимались в частной клинике, то кабинет психотерапевта, консультация психотерапевта дорогого 10–15 тысяч рублей. А если посажу в кабинет менее толкового, дешевле, за 5 тысяч, он за это время сможет принять в пять раз больше клиентов. Конверсия больше, выгода больше. Психотерапевт не выгоден, и даже вытесняется оттуда такими симптоматическими методами.
Психотерапевты хорошие работают хорошо, а плохие психотерапевты работают плохо, вне зависимости от того, какого метода они придерживаются.
Недавнее исследование Гринберга Лесли.
Это выделение общих факторов. Несмотря на то, что мы имеем разные гештальты, разные виды гештальт-терапии, тем не менее исследователям удалось выяснить, что объединяет гештальтистов с разными формами работы.
Какой бы гештальтист в исследовании не был, он так или иначе использует эти общие элементы.
И соответственно вот сравнение гештальт-терапии и когнитивной терапии - здесь мы видим основное различие. Когнитивная терапия работает с симптомом как таковым, редукция симптома - задача терапии. Не трогается ни личность, ни ситуация.
Если когнитивная терапия ориентирована на индивида, то гештальт-терапия ориентирована на поле ситуации, в котором находится индивид, и индивид - часть поля.
Если в когнитивной терапии существует формирование схем, то в гештальт это процессы формирования гештальта, то есть работа с процессом и непосредственным опытом переживания.
Цели у когнитивной терапии эксплицитные, то есть обозначенные во вне. А в гештальт-терапии само по себе осознавание является целью. Не редукция симптома, а вторично симптом исчезает в результате нового осознавания.
Когнитивная терапия использует модель научения, директивную модель. А гештальт-терапия работает с контактом здесь и сейчас.
Модус когнитивной терапии — это модус изменения. Поведение, которое должно быть изменено, или когниция, которая должна быть изменена. В гештальт-терапии же работа с переживаниями - фасилитация, то есть облегчение осознавания, самораспознавания.
Известная дилемма и дихотомия.
Существующей медицинской модели когнитивная терапия намного больше соответствует. И я попытался порассуждать на съезде по когнитивно-поведенческой терапии для чего нужна гештальт-терапия, а где с большей эффективностью КПТ.
Прежде всего КПТ лучше там, где низкодифференцированные структуры, там человек особенно нуждается в директивности, в научении из-за невозможности переносить такой уровень неопределенности. Если мы работаем с тяжелыми состояниями, то там диалогическая работа практически невозможна - часто нужно начинать с уровня поведения и потом переходить на уровень когниций. То есть рефлексия очень сильно нарушена.
Гештальт-терапия преимущественно там, где структура сложилась неправильно, но где она высокая. Контроль импульсов повышен, человеку не хватает спонтанности. Ну то есть это то, как мы рисовали когда-то раньше типичного невротика. Собственно Ирма Шепард еще в 70 году говорила, что это преимущественные показания для гештальт-терапии - там, где есть сверхконтроль поведения.
Аффективные расстройства или тяжелые депрессии. Это уровень расстройств, когда все слито, все плохо одновременно, иногда без КПТ просто не выйдешь. Но при невротических депрессиях, которые Жан Бержере называл вторым лицом истерии, где имеется условная желательность, конфликты, связанные с межличностными задачами, гештальт-терапия подходит больше. И об этом есть даже доказательные работы, того же самого Лесли Гринберга - Эмоционально-фокусированная терапия — это модифицированный вариант гештальт-терапии.
Соматические пациенты ещё согласятся на КПТ, а вот на гештальт-терапию, раскрывающую они пойдут с трудом. Потому что они всю жизнь учились это не чувствовать, не знать и у них соматизированная картина болезни. Если ещё им как-то можно продать уменьшение тревоги, то вот это восстановление связи от эмоции к ситуации будет даваться им очень тяжело.
На стационарном этапе в большей степени амбулаторная помощь - поддерживающие амбулаторные кризисные вмешательства. Гештальт-терапевты здесь будут более эффективны.
Гештальт-терапия также предлагает множество форм работы: групповая, супружеская, семейная и т. д. Групповая работа представлена в КПТ, но в гештальт-терапии она имеет больше возможностей. Гештальт-терапия параллельно с психодинамической вместе. Именно гештальт-группы ответственны за то, что групповая терапия распространилась так широко. В различных вариантах и динамической, и интерактивной, и индивидуальная терапией в группе. Тем не менее гештальтисты этому сильно способствовали.
И наконец типология. Я вот так пытаюсь определить. Разные же люди выбирают КПТ, анализ или гештальт, это же определенный эстетический стандарт. Например, я, оценивая типологию, методикой Майерс Бриггс, посчитал что типология ST (это там, где есть опора на рациональность, на материальные ощущения, на то, что измеримо), такие люди будут выбирать КПТ легко и свободно, потому что она соответствует их личностной структуре. Типология NF по Майерс Бриггс —это интуитивные натуры, чувствительные, там, где очень много оценок идет от интуитивного впечатления и непосредственного переживания ситуации. Мне кажется, что и авторы методов типологически разные, и человек, который выбирает метод, выбирает его сообразно своей типологии. Соответственно если гештальт-терапия в результате волны доказательных терапий окажется ассимилирована, то возникнет какая-нибудь когнитивно-поведенческая-гештальт-терапия, когнитивно-поведенческая терапия эмоционально-отношенческим осознаванием, как часто уже и бывает.
Ну и конечно, гештальт-терапия работает с субъективным страданием как таковым. Редукция симптома не является самоцелью. Соответственно оценка эффективности может проводиться по редукции симптома, но это не является целью номер один.
Симптом выступает в некоторых функциях. Первая функция, которая ещё в психодинамическом подходе обозначалась, это сигнальная функция. Симптом — это информация о конфликтной зоне. Это лампочка на приборной панели автомобиля, которая говорит, что бензин закончился, что ты едешь на ручнике, обрати внимание уже 80 километров так едешь, масло вот тоже закончилось. Игнорировать и устранять этот симптом – это значит терять ориентировку.
С другой стороны, симптом представляет собой патологическое приспособление к ситуации, которая сама по себе не является патологической. Проще иметь симптом, чем решать всю сложившуюся ситуацию.
Симптом—это часть творческого приспособления, которое случается преждевременно. И иногда, когда работаешь с соматоформными пациентами, они говорят, когда доходишь до конфликтной зоны: «А я бы лучше бы болел...». Потому что это очень сложно. Все мы прекрасно знаем, что мы можем игнорировать некоторое проблемное симптоматическое переживание. Не потому, что у нас есть выбор, а потому что это и есть наш выбор, хоть и неосознанный. И на чем фокусируется Cape Code модель в гештальте? На том, что этот выбор лучший в настоящий момент времени. Твоя болезнь —это твой способ приспособления и от нее не надо избавляться, не осознав последствий и найдя лучшей формы приспособления. Это известный случай, когда, например, при работе с психосоматикой у нарушенных пациентов случались манифестации психозов. Когда мы слишком быстро из идеи изменения вмешиваемся в сложившуюся систему приспособления, мы рискуем, потому что организм клиента во многом мудр, и симптом является способом стабилизации ситуации. Конечно, устойчивость симптома определяется вторичной выгодой, потому что симптом становится способом манипуляции окружением, и несет некоторую условную желательность. Самые стойкие симптомы, длительные, невротические развития, расстройства личности - все они имеют большой компонент условной желательности.
Это адаптивная. Да ригидная, да устойчивая. Но по-своему адаптивная модель поведения и модель приспособления к ситуациям.
Конечно же мы рассматриваем симптом в совокупности взаимовлияний. И основная семейная система как самая близкая часть поля, в которую человек вписан. Напомню Джея Хейли — это два способа симптоматийного поведения:
1 - Стабилизация семейной системы. Когда в результате, допустим, энуреза, родители перестают ругаться и остаются с ребенком.
2 - Дестабилизация системы. Когда попытка суицида, например, заставляет задуматься всех членов системы, что вообще в семье происходит. Это как определенное слово в семейной коммуникации.
Ну и конечно, коммуникативная функция симптома. Как пел Борис Гребенщиков: «Если хочешь сказать мне слово, попытайся использовать рот». Так вот очень многие пациенты, особенно пограничного уровня функционирования, не могут говорить ртом, у них нет навыков вербализации, артикуляции, потому что они не в контакте с собой, со своими импульсами, чувствами, различными недифференцированными переживаниями. И мы их опять учим говорить о том, что они выражают через действия и делание. То есть мы заменяем язык отреагирования языком разговора о переживаниях.
И, конечно, мы понимаем симптом как анахронизм творческого приспособления. Мы отдаем ему должное, потому что это способ сохранился в тот момент, когда других способов не было.
И если говорить о принципах клинической психотерапии, то преимущество гештальт-терапии, конечно с другими терапиями.
Почему гештальт-терапия так быстро распространилась у нас в обществе? Это интуитивная понятность - диалогическая модель, это разговор без схем, дисциплинированных вмешательств, очень легко понимается самими клиентами-пациентами.
Широко используются неспецифические факторы, то есть мы можем утилизировать личный опыт, опираться на опыт, который возникает здесь и сейчас. Нам не нужно дополнительных, сложных инструментов, даже с точки зрения организации сеттинга.
Это фокусировка на контакте.
Это работа с широким спектром проблем, с процессом. Одновременно, например, и в семье, и в организации. И вот клиент к нам ходит, он не работает с какой-то узкой проблемой, симптоматической задачей. Клиент работает с процессом. И косвенно вдруг у него улучшается положение в семье, происходит гармонизация на работе. Потому что мы работаем с процессом, а не с контентом, не с содержанием.
Возможность работы с телесными ощущениями, символизацией, метафорой.
Толерантность к неопределенности.
И косвенное научение имплицитному опыту, который в экзистенциальных направлениях бывает в самой ситуации взаимодействия с терапевтом или с группой.
Эксперимент - ты не говори о чем либо, попытайся пережить, осознать и изменить это прямо сейчас.
Большая часть невротического страдания —это рационализированные формы защиты, когда я все себе объясняю. Все происходит так, как происходит. Если мы в гештальт терапии выделяем процесс в фокус внимания человека, то, конечно, он с меньшей вероятностью, будет его игнорировать. Удержание в фокусе внимание проблемного процесса гораздо быстрее его научает, чем любые попытки собственной рефлексии.
Вышло достаточно много литературы посвященной клинической практике. И хотелось бы сказать о тех препятствиях, которые мешают развитию гештальт-терапии, хотя она сделала ряд реверансов в область доказательности. Вот в1979-м году Собель сравнил работу с фобиями в рационально-эмоциональной терапии, гештальт-терапии, психоанализе. Вообще всего 38 исследований о сравнениях гештальт-терапии, но они без контрольных групп. Вот уже исследования Рознера сравнивают эмоционально-фокусированную терапию и когнитивно-поведенческую, которая является некоторым золотым стандартом в клинической практике. Последние работы, в том числе и свои, я тоже могу привести, это работы в области неврозов, невротических расстройств, так или иначе там есть отсылка на метод-специфические факторы. Так или иначе гештальт-терапия движется в эту сторону.
Но тем не менее препятствия организационного характера, которые мешают распространению гештальт-терапии в нашей стране в клинической практике. Это то, о чем говорил Сергей Михайлович Бабин— кризис регулирования. У нас медицинская система устроена как в эпоху социализма, а ее финансирование, как в капитализме. Вот эта не реформированная сфера очень сильно тормозит применение психотерапии вообще.
- — — — — — -
Приглашаем в учебные программы:
Кандидат медицинских наук, психотерапевт, руководитель секции гештальт-терапии Российской Психотерапевтической Ассоциации, супервизор, аккредитованный гештальт-терапевт EAGT
Дата публикации
Подпишитесь на нашу рассылку и получайте последние новости и интересные материалы нашего института
Подписывайтесь и следите
за обновлениями
Оставьте свой номер телефона и наш менеджер свяжется с Вами в самое ближайшее время
Оставьте свой номер телефона и наш менеджер свяжется с Вами в самое ближайшее время
