О депрессиях

Видеозапись смотрите по ссылке 

Вот почему я придумал лекцию именно про депрессии? Много существует тем: неврозы, сексуальные расстройства, психозы, шизофрения. Почему про депрессию? Ну во-первых, этого действительно много. Действительно проблема депрессий сейчас очень актуальна, и прекрасно, что у нас собралась публика, которая имеет разный взгляд на одну и ту же проблему. В целом, конечно, мы стремимся к интеграции в XXI веке.

Почему проблема депрессии стала универсальной? Так уж сложилась ситуация в нашем обществе, что стигматизация психиатрических диагнозов существует. Идти к психологу, психотерапевту, да в Москве и Питере стало уже модным. Если у тебя есть хороший психотерапевт, то ты этим хвастаешься. Если ты принимаешь антидепрессанты, ты можешь сказать об этом в любой тусовке, и сказать, что тебе помогло. Такие понты как машина, дача, квартира уже отошли в прошлое. 

Однако проблема депрессии все равно остаётся. И по данным Всемирной организации здравоохранения в 2020 году по распространенности и инвалидизации депрессия из всех заболеваний, не только из психических, но и соматических выходит на второе место в мире.

Почему?

Так уж сложилось в нашем обществе, что не принято говорить, что у тебя плохое настроение. Не надо кобениться. Возьми себя в руки. Существует институт «подруги», существует институт «на троих». Какая у тебя депрессия? Однако оказалось, и это придумал не я, что депрессия - это состояние нейродегенеративное, и, если его не лечить, то оно усугубляется и переходит в, так называемую, органическую, необратимую депрессию. Когда уже лечи, не лечи будет поздно.

Опять таки возникает вопрос - кто должен помогать пациенту с депрессией? Психолог? Клинический психолог? Психотерапевт? Если психотерапевт, то какой? Психоаналитик? Глубинный, то есть Юнгианский? Или поверхностный, как я люблю шутить? Гештальтист? Или может КПТ-шник? Где рамки?

Действительно, эти рамки очень размыты. И понятие общей психопатологии психологами и психиатрами отличается. Это люди с разных планет. Безусловно мы с оргкомитетом обсуждали то, что в рамках образовательных проектов мы читаем лекции по основам психиатрии, чтобы взгляд был одинаковым.

Была ли раньше депрессия?

Понятия «меланхолия» и «мания», как медицинские термины, ввел ещё Гиппократ в 5 веке до нашей эры, то есть 2,5 тысячи лет назад. Однако действительно,  депрессии было меньше. На сегодняшний день доказано, что люди живущие в сельской местности, в отличии от жителей мегаполисов, подвержены депрессии значительно меньше.

Однако современная модель медицинская доминирует над немедицинской, поэтому вернёмся не к 20-ому, а к позапрошлому веку.

В 1896 году Эмиль Крепелин предложил концепцию маниакально-депрессивного психоза. Он описал, так называемые, полярные синдромы расстройств настроения — манию и депрессию, и течение этого расстройства с чередованием обострений и ремиссий.

На сегодняшний день термина «маниакально-депрессивный психоз» не существует. В МКБ-10 существует термин «биполярное аффективное расстройство». То есть такое расстройство, которое является одним из трех эндогенных, то есть психотических расстройств, которые генетически детерминируемы. К ним относятся шизофрения, биполярно-аффективное расстройство и эпилепсия.

Может ли быть депрессия в рамках биполярно-аффективного расстройства? Да.

Может ли такое расстройство лечить психотерапевт? Да.

Но в комплексе. И если такой пациент тем более в обострении, в депрессии с психотическими симптомами придет к психоаналитику, то скорее всего психоз расцветет и пациент попадет в психиатрическую больницу. При таких психотерапевтах и психологах психитры без работы не останутся. То есть опять всплывает вопрос границ, границ компетенции.

Если мы говорим о депрессии, то депрессия может быть реактивная, как реакция на утрату кого-то или чего-то. Вспомните кризисы, которые были в России. Бизнесмен потерял деньги - реактивная депрессия. Кто-то потерял имущество родственника. Однако для одного человека потеря любимой тёщи - это горе, а другой с радости напьётся. Поэтому потеря должна быть индивидуально значима. Поэтому сегодня мы поговорим об индивидуальных особенностях личности. Почему один человек способен и свалившийся на него груз ответсвенности и проблем выдерживает, а второй действительно переносит эпизод невротической или эндогенной психотической депрессии.

На сегодняшний день принято говорить о так называемой триаде Крепелина. Эмиль Крепелин сам не знал, что в честь него назовут. Но если говорить кратко, то депрессия это:

  • Настроение
  • Мышление
  • Активность

Причем все три составляющие со знаком минуса.

То есть сниженное настроение стойкое, замедленное мышление, и сниженная двигательная и социальная активность. Но так бывает далеко не всегда.

Если в этой триаде один из знаков противоположной полярности, то есть два плюса и один минус, то можем говорить, что скорее всего это не просто депрессия, а депрессия в рамках, скорее всего, биполярного расстройства.

Однажды на аккредитации на госэкзамене один психолог рассказал, как он антидепрессантами будет лечить депрессию. Если бы не комиссия, я бы его выгнал. Почему? Потому что рамки. Если в рамках биполярного расстройства лечить депрессию антидепрессантами, то депрессию мы не вылечим, но получим яркую цветущую манию. Для пациента это хорошо, а для его окружения возможно не очень.

Я уже сказал, что по распространённости (по данным ВОЗ) мы пришли к тому, что из всех психических, поведенческих расстройств депрессия - это лидер. По обусловленым экономическим расходам и инвалидности в мире и траты денег на лечение, реабилитацию и нетрудоспособность это третье заболевание в мире. На уровне с онкологией, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Связь депресии и алкоголя.

На сегодняшний день существует, кроме моделей личности, структуры личности и объяснения возникновения в том числе депрессивных расстройств, нейромедиаторная теория.

В мозге у человека более 100 нейромедиаторов. Но моноаминов основных около двух десятков. Вы слышали про серотонин. Модель, конечно, значительно сложнее. Но тем не менее, мы говорим, что человек с пониженным настроением, с депрессией приходит к тому, что он ищет сам интуитивно какой-то адаптации. И самый разрешенный адаптоген у нас в обществе это алкоголь. Как поет Максим Кучеренко «прости меня алкоголь, мы расстаёмся друзьями». В жизни получается наоборот. К сожалению, алкоголь и многие психоактивные вещества обладают маской биологической витальности. Становится проще, лучше, исчезает тревога. Как пел Высоцкий: «исчезла дрожь в руках». Но это только в начале. По статистике коморбидность, то есть сочетанность алкоголизма, наркомании и депрессии - это каждый третий пациент. Поэтому  очень часто лечит нарколог, а лечат алкоголизм, но при этом забывают о том, что причина не в этом.

Как в старом анекдоте. Собираются три мужика возле бочки с вином. Один говорит давайте выпьем за жен. Второй говорит: «я пью не за жену, я пью из-за жены».

Поэтому причины у всех разные. 

Если мы говорим о социальной дезадаптации, то это основной момент, на котором следует остановить внимание. Взаимодействие человека со сниженным настроением и активностью с обществом и социальной ролью которой он играет.

Что на сегодняшний день понимается под социальной адаптацией или дезадаптацией?

В первую очередь это работа. Следующее - поведение в семье, вступление в брак, рождение детей и уход за ними, ауто- и гетерогрумминг, и, конечно же, отдых. И такое понятие как гедонизм у человека в депрессии уходит. То есть краски становятся тусклыми, еда не интересной, хобби больше не влечет, и, возможно, это начальный этап депрессии. Несмотря на то, что есть хорошие современные лекарства, несмотря на то, что есть замечательные психотерапевты, таких пациентов становится все больше и помочь им все сложнее.

Если мы возьмём депрессию за 100%, то за помощью обращается только половина населения. Стыдно, обратились поздно, обратились не к тому, назначили не то. Только половине из них устанавливают правильный диагноз. И только половина получает адекватную терапию. То есть около 15% из числа болеющих. Остальные продолжают в этом находится. Мы можем говорить, что на сегодняшний день наше общество является депрессивным.

И чтобы понимать суть вещей, нужно остановиться на вариантах. Какие бывают варианты депрессии?

  • Органические. На фоне какого-либо поражения головного мозга. После черепно-мозговой травмы, при алкоголизме, при болезни Альцгеймера, при болезни Паркинсона;
  • Симптоматические. Когда депрессия является симптомом другого сочетанного заболевания.
  • Шизофреническая депрессия. Например, постшизофреническая депрессия. Например, коморбидная депрессия при шизофрении;
  • Циркулярные. В рамках биполярного расстройства;
  • Периодические. Монополярные депрессии;
  • Инволюционные депрессии. То есть при инволюции у мужчин и женщин. А инволюция наступает в среднем после 45 лет. Индивидуальные средства борьбы от средиземноморской диеты до ЗОЖа. Субдепрессивное или депрессивное расстройство разной степени ожидает каждого из нас;
  • Эндореактивные дистимии. То есть эндокринные колебания и субдепрессивные состояния, которые мы можем ощутить на себе в весенне-осенний период или в зимний период, когда у нас сонливость, нам ничего не хочется, хочется сладкого. Это и есть элементы дистимии или субдепрессивной симптоматики.
  • Невротические. Здесь возникает вопрос где работать психотерапевту, а где необходим психиатр и таблетки. Таблетка тоже не панацея, поэтому здесь важно включение клинического психолога, который проведет шкалирование и скажет, что депрессия есть легкой, умеренной, тяжелой и включены ли у пациента психотические расстройства. Далеко не всегда, если брать по классификации МКБ-10, человек к вам придёт и скажет «у меня депрессия». Или по симптомам мы будем смотреть, а у каждого внутренняя картина депрессии своя.
  • Бывает депрессия менеджеров или депрессия истощения, когда люди начинают пить неконтролируемо ноотропы. В свое время был такой препарат - энтроп, и реклама - «для загнанных» и лошадь нарисована. Этому пиар-менеджеру нужно руки отрубить, потому что человек, который ассоциируется с загнанной лошадью, вряд ли захочет пить эти таблетки. Однако, помогает;
  • Реактивные депрессии.

Если разделить все-все-все депрессии на три большие группы, то мы получаем:

  • Соматогенные, те что связаны с телом;
  • Эндогенный, те что связаны с генетикой;
  • Психогенные или невротические, которые не являются более легкими.

Все эти заболевания хронические. Часто мы можем говорить о том, что человек является конституционально депрессивным. Если мы говорим «образ Пьеро» или «образ меланхолика», человек, которого сложно развеселить, человек шизоид, человек, который погружен в себя, то это уже определенная генетическая предрасположенность к депрессии.

Тем не менее, когда возникает молодой специалист, будь это гештальтист или психиатр, возникает идея о том, что он спасет мир и всех исцелит. К сожалению нет. По статистике независимо от выбора изначального препарата и способа психотерапии, 30% пациентов мы не поможем. Мы добьемся ремиссии, но она будет некачественной.

Почему?

Это те люди, которые имеют вторичную выгоду от болезни. Им в депрессии хорошо.

Сейчас я вспомнил врача-психиатра Балабана, один из первых заведующих кафедры психиатрии крымской, главный врач больницы. В сорок четвертом году у него была возможность со своей женой, которая имела графский титул, уехать из Крыма, но он пошел в газовые камеры вслед за своими больными. Молодец. Но мог ведь спасти себя и жену, остаться с детьми и продолжить жить. Что это такое? С одной стороны геройство. С другой стороны социально приемлемый суицид. Депрессия и суицид очень часто стоят под знаком равенства.

Безусловно в идеале, лечение депрессии это и психотерапия, и фармакотерапия. Одно и другое идут рука об руку. Вы можете видеть на слайде замечательный автопортрет Винсента Ван Гога с отрезанным ухом и трубкой. Почему я привожу это картинку? Распространённость курения у пациентов с депрессией. Что такое курение? Оральная активность. Регрессивный рефлекс. Хоботковый рефлекс у детей исчезает после года, однако оральная стимуляция снижает уровень тревоги. Тревога есть у каждого из нас, но если лишить человека тревоги, то он превратится в зомби. По статистике, которую приводят двойные слепые рандомизированные исследования, пациенты с депрессией, которые курят - это минимум половина. В общей популяции пациентов таких 25%. У пациентов с шизофренией процент курящих выше. Около 80% пациентов с шизофренией курят. Почему это обусловлено?

Тревога и депрессия. Есть ли взаимосвязь? Взаимосвязь не просто есть, она прямая. Почему я об этом упомянул? Вот ещё одна картина неизвестного голландского художника.

Обзор статей, в который включено 2090 статей, результаты анализа 21 рандомизированных исследований. На сегодняшний день курение снижает концентрацию антидепрессантов. Поэтому если человек курит, то ему нужно подбирать уже другой препарат. Человек зашёл в чат, прочитал «золофт по одной таблетке». Зачем идти к психиатру? Буду пить золофт. Моей подруге помогло, поможет и мне. Это далеко не так и не всегда. Поэтому коморбидные факторы, как излишний вес, ожирение, курение, влияют на выбор возможного антидепрессанта.

Аббревиатура SSRI депрессии и эмоциональные состояние, которые развиваются уже вследствие приема антидепрессантов определенной группы - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Оказывается, вроде бы пьёт лекарства, а стало ещё хуже. Волшебной таблетки не существует. И вот один из ведущих журналов «Психиатрия» опубликовал статью о редко упоминаемой ранее проблеме, которая имеет частую распространенность. Что же происходит на самом деле? Оказывается антидепрессанты сами по себе влияют на эмоции, они снижают интенсивность или даже вызывают отсутствие некоторых эмоций.

Пациенты говорят: «Я скорее думаю, но не ощущаю, эмоции ненастоящие, мне сложно понять, что со мной происходит».

Нужны другие таблетки пациенту? Наверное, нет. Возникает редукция положительных, редукция счастья, радости, волнения, ожидания, восхищения, страсти, любви, влечения и так далее. И изменения личности. Почему? Потому что антидепрессанты нужно принимать минимум полгода, иначе он будет неэффективен, и ремиссия будет неполноценной.

Слова «маркеры», которые вы как психотерапевты можете понять. Возможно человек пришел к вам на таблетках и возможно эти таблетки следует отменять, но не вам, а отправить человека к психиатру, которому вы доверяете.

Он будет говорить «я как робот», «как зомби», «зритель», «все нереально». Это явления дереализации и деперсонализации. «Мои чувства неестественные, химические», «я живу, как будто в ракушке».

Безусловно, рядом с разделом аффективной патологии F3 в МКБ10 находится раздел невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств. И это, так называемые скрытые или ларвированные депрессии.

Когда человек приходит к терапевту, жалуется на многое, обследуется, и ничего не находят. К этим расстройствам относятся тревожно-фобические расстройства, другие тревожные расстройства и смешанные тревожные и депрессивные расстройства.

На сегодняшний, день с момента террористических угроз, с момента, когда возникают войны на границах нашей с вами страны, появились такие новые тяжелые расстройства, как реакция на тяжелый стресс и расстройство адаптации и, так называемое, посттравматическое стрессовое расстройство или ПТСР. На первый план выступает не просто депрессия, человек не может выразить на первый план, что с ним происходит.

Тревога и фобии

Темное небо, трава на ветру, будка. Какие возникают чувства, о чем можно подумать? Какие ассоциации? Хреновые? Как это называется одним словом? Тревога!

Что же такое тревога? Очень часто сложно сказать. Тревога - это что-то негативное. Что очень мешает. Обусловлено ожиданием чего-то опасного. Неопределенность перспективы. Не всегда тревога патологическая эмоция, о чем важно помнить. Она может носить и адаптивный характер, и имеет определенный биологический смысл. Если вы тревожитесь ночью первого июня на интенсиве купаться в море, то это может спасти вам жизнь. В этом смысле тревога хороша. Если вы тревожитесь до утра ходить по барам, значит гопники на вас не нападут и тревога вам помогла. Поэтому она выполняет защитную функцию. Но существуют так называемые тревожно-фобические расстройства, то чем любят заниматься психоаналитики.

Старые авторы называли эту группу заболеваний «садом греческих корней» с частицей «фобия»: клаустрофобия, мизофобия, агорафобия и так далее. Что проявляется? Конкретный навязчивый страх и тревога, которая проявляется в определенной ситуации. Да, тревога есть у каждого из нас, раньше и я тревожился, когда приходил на лекции. Сейчас я это чувство утратил, и приходя на лекции, если мне неинтересно, то я просто засыпаю, начинаю храпеть, чем возмущаю лекторов. Стал пофигистом, хорошо пролеченным в психотерапии, как говорится. Я уже знаю свои психопатологические моменты.

Но если тревога вам мешает, она зашкаливает, то это может перерасти рано или поздно в генерализованное тревожное расстройство либо в паническую атаку. И тогда мы говорим о тревоге не нормальной или адаптивной, а тревоге патологической или дезадаптивной.

Поэтому тревожные и панические расстройства могут купироваться в психотерапии независимо от метода. Сейчас мы говорим об интеграции психотерапии. Хотя я в базовом образовании я психоаналитик, я не кладу всех пациентов на кушетку и не сижу у них за спиной, потягивая трубку, бросая парой фраз. Терапия - аналитически ориентирована. Психотерапия как инструмент у хирурга, а чем больше инструментов у хирурга, тем лучше он сделает операцию. Безусловно в психотерапии важно доверие к пациенту или клиенту, как говорят психологи. Если клиент не может преодолеть сопротивления, хотя психотерапевт дорогой и все говорят, что он им помогает. Что здесь работает? Не только сопротивления, но и переносы. Такие пациенты приходят ко мне и говорят «я плачу за сессию 10 тысяч рублей, хожу к такому терапевту, и мне не помогает, все хуже и хуже». Может такое быть? Может.

Нужно менять психотерапевта.

Следующий момент, на котором я хочу остановиться это распространенность депрессий.

Гендерные особенности.

По статистике от 18% до 25% женщин и от 7% до 12% мужчин хотя бы раз в жизни перенесли депрессивное состояние.

Соматические болезни.

Тяжелый грипп, бронхит, гепатит, воспаление легких, тяжелая астма. Каждый второй такой пациент страдает в той или иной степени депрессией. При этом 40% депрессий протекают атипично, то есть не по триаде Крепелина, а в виде маскированных форм.

Какие же бывают маскированные формы? 

Таких пациентов мы встречаем в общесоматической практике, которые приходят не к психотерапевту, а к терапевту, врачу семейной медицины. И такие депрессии можно разделить на две группы:

  • Соматогенные
  • Соматизированные

В разделе неврозов есть такой термин «соматоформные расстройства», это и есть часто, так называемая, соматогенная маскированная депрессия. Это органическая депрессия, когда есть изменения в головном мозге, но могут быть симптоматические депрессии и соматизированные.

Какие же маски у депрессии? Этих масок, к сожалению, очень много. Однако маски в виде вегетативных нарушений, эндокринных расстройств, просто болей в спине или головных хронических болей встречаются все чаще. То есть маски в виде алгии. Возникает хроническая боль, которая ничем не купируется, не подтверждается обсследованиями, а у человека это есть, он страдает. Есть слово «психосоматика», но от него человеку легче не становится и психотерапия просто не помогает.

Какие же наиболее предпочтительные жалобы больных, которые наблюдаются у кардиологов, терапевтов, неврологов?

Боли в животе, боли в сердце, зубах, сердцебиение, одышка, нехватка воздуха, перебои в сердце, холод в конечностях, мурашки под кожей и так далее. А все это алгические маски депрессии.

Какова же клиническая картина маскированных, скрытых депрессий?

Конечно же, они часто возникают в виде нарушения циркадных ритмов или биологического ритма сна. Бессонница или гиперсомния.

«Маски» в форме вегетативных расстройств: свд, головокружение, синдром раздраженной толстой кишки, анорексия, булимия, импотенция, нарушение менструального цикла и так далее.

Мы видим, что за депрессией кроется целый пласт нераспознанных соматических расстройств. А правильный диагноз не всегда может поставить психотерапевт. Поэтому очень часто маски депрессии возникают в виде хронических болевых синдромов. 

Чем интенсивнее боль, тем более вероятна депрессия. У 60% больных депрессией хронические болевые синдромы есть. Это дефект серотонинергических структур. Поэтому  современные антидепрессанты нередко помогают при мигрени, при головных болях, при боли в спине, при фибромиалгиях, при постинсультных болях. Почему? Потому что там была депрессия. И она была первична.

Каков же портрет такого пациента на приеме у невролога, психотерапевта? 

Это пациент, который уже годами страдает от хронических болей, от болей в спине, в суставах, боли в сердце, но кардиологи разводят руками. Они подвержены массовым обследованиям, в частных клиниках у них уже забрали последние деньги. Они страдают вроде бы неврологическим заболеванием. Часто это пациенты которые перенесли инфаркт или инсульт, либо расстройство адаптации.

Что общее здесь?

Снижение гедонизма, упадок сил и какой-либо алгический синдром.

Чем лечат психиатры?

Здесь есть три кита, на которых строится лечение.

По телевизору нам говорят: «персен и афобазол».

На самом деле это если субдепрессивное состояние или легкая депрессия.

Транквилизаторы.

Транквилизаторы на сегодняшний день - это путь в никуда. Хотя на самом деле в многих психиатрических больницах первичным пациентам назначают феназепам. И я помню не только на гештальт-интенсивах, но и в других психотерапевтических тусовках одни пьют алкоголь и их накрыло, а другие феназепам. Алкоголь лучше. Я не продаю алкоголь, но безусловно нужно понимать, что совать в рот, а мы взрослые люди. Поэтому даже дневные транквилизаторы должен назначать только врач психиатр. Даже современные антидепрессанты - это не решение проблемы. Это один из подходов. Что я хочу, чтобы вы поняли в этой лекции

У депрессии есть нейрофизиологическая платформа. И как говорил Павлов «церебральная предиспозиция облегчает формирование невротической патологии». 

Существует невротическая триада: шейный остеохондроз, хронический тонзиллит, хронический холецистит.

Это часто у одно и того же пациента. Пересмотрите своих пациентов и поймете, что люди конституционально депрессивные к вам пришли. Кроме этого, эта триада сама по себе способствует возникновению симптомов невроза. Как говорил Александр Моисеевич Вейн: «Негрубая органическая мозговая патология, церебральная гипоксия, ММД, лимбико-ретикулярные дисфункции… способствуют возникновению невротических расстройств». Например, гипоксия в родах, ребенок родился крупным, была патология, обвитие пуповины, минимальная мозговая дисфункция, и возникает невроз.

Но есть и психологическая платформа. В своей время Виктор Франкл говорил о том, что «каждому времени и каждому месту присущ свой невроз… и своя психотерапия». 

Но мы уже определили, что двадцатый век - век неврозов, а двадцать первый - депрессий. Но депрессия может быть и невротической, то есть ситуация двоякая. И конечно же основные факторы в психологической платформе формирования депрессии - это психические травмы и преморбидные особенности человека, так называемые, акцентуации. У каждого из нас есть свои тараканы, свои акцентуации, что отличает нас от серой толпы и это хорошо. Но базовые характеристики личности, так называемый, темперамент тоже важен.

Что еще важно для формирования депрессии? Насколько была интенсивна психотравма. Насколько она значима. Насколько она патогенна. Насколько она внезапно возникла и как долго продолжалась. И, конечно же, личностные особенности нашего с вами клиента или пациента.

Здесь я хочу остановиться на таком термине, как «конверсия».

Что же такое конверсия? 

Свою версию происхождения психосоматических заболеваний Фрейд назвал конверсией.

Под словом «конверсия» обычно подразумевается превращение чего-то плохого, несовременного и ненужного, в данный момент во что-то более актуальное.

У нас «конверсия» созвучна со словом «перестройка». Кто из более старшего поколения, да и Горбачев говорил: «перекуем мечи на орала». Из ракет сделаем кастрюли и сковородки. Но при конверсии психической, о которой говорил Фрейд, происходит несколько другое. Происходит превращение из плохого в ещё более худшее. То есть внутренний конфликт нашего пациента, не имея разрешения, трансформируется в те или иные физиологические симптомы. И возникает соматогенная или соматическая депрессия.

С точки зрения Фрейда, хотя она несколько и устарела, при конверсии человек заболевает не чем-то случайным, а само заболевание является симптомом. В каждом конкретном симптоме символически представлено то, с чем были связаны переживания пациента. Так например психосоматические нарушения зрения и слуха Фрейд объяснял тем, что пациент не хочет чего-то видеть и слышать. И поэтому возникает такая истероидная депрессия или истерический невроз - псевдослепота или псевдоглухота.

С появлением психосоматической болезни, человек испытывает облегчение. Почему? Происходит это по трем базовым причинам.

Во-первых, так облегчился бессознательный конфликт, человек понимает, что он больной.

Во-вторых, болезнь дает возможность получать различные бонусы от роли больного. На работу ходить не надо, чай в постель принесут и вообще все вокруг жалеют.

В-третьих, сразу становится понятна последовательность дальнейших действий. Я ж большой, теперь понятно.

Теперь психосоматические расстройства. 

Основа - психический фактор в этиопатогенезе расстройства, то есть в причинно-следственной связи.

Александер говорил о «holy seven» или «святая семерка».

Это семь наиболее частых психосоматических заболеваний, к которым относятся:

  • Эссенциальная гипертония
  • Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки
  • Бронхиальная астма
  • Сахарный диабет
  • Нейродермиты
  • Ревматоидный артрит
  • Язвенный колит
  • И другие

Как писал Александер, наша личность делает нас предрасположенными, то есть в зависимости от нашего соматотипа, строения тела и характера мы уже изначально предрасположены нашим нейромедиаторным обменом к личностному типу А и тогда у нас больше шансов заболеть кардиологической патологией, хотя это грубое сравнение, или к личностному типу В со склонностью к патологии желудочно-кишечного тракта.

Нейромедиаторные системы это важно. Что происходить с мозгом при стрессе, при хроническом стрессе?

Активация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Продолжительный стресс истощает эту систему и рано или поздно возникает сбой.

И если человек не получает поддежки психотерапии или психофармакотерапии, то возникает сначала обратимая, а затем и необратимая потеря дендритов в гиппокампе. Что похожей на деменцию или слабоумие.

На сегодняшний день нелеченная депрессия - это гибель нейронов гиппокампа. Поэтому, как писал Зигмунд Фрейд, мы должны помнить, что все наши психологические гипотезы в один прекрасный день должны будут получить органическую базу. И на сегодняшний день эта база есть. Поэтому если мы имеем дело с легкой или умеренной депрессией, то сказать, что таблетки лучше психотерапии нельзя. И может быть психотерапии будет достаточно и одной. Направление здесь неважно. Если психотерапевт профессионал, то ограничения ставятся весьма условные. Если ваш клиент или пациент вне психоза, или умственно отсталый, то все остальное - условные ограничения.

Вот так выглядит наша лимбическая система, откуда и начинаются депрессии и панические атаки.

На сегодняшний день тревожных расстройств огромное количество

В фильмах Ларса Фон Триера и других авторов Обсессивно-компульсивное расстройство рассматривается как маркер психопата, маркер человека шизофреника. Может ли одно переходить в другое? Да, безусловно, особенно если диагноз был поставлен неправильно. Таблетки не помогают, если ваш пациент их не пьет. Поэтому безусловно, если к вам приходит пациент с депрессией на терапию, вы должны спросить у него, какие же таблетки он пьёт, потому что это окажет влияние на вашу терапию и вам желательно связаться с психиатром, который назначил лекарства, чтобы ваша терапия была эффективна, а не наоборот. От этого будет зависеть ваше материальное благополучие и, надеюсь, хорошее настроение.

Тревога бьет по всему телу. 

Вы видите многочисленные соматические проявления тревоги. И нервная система, и ЖКТ, и система терморегуляции, и урогенитальная система. И что ещё важно - тревога коморбидна с другими заболеваниями.

У больного с онкологией будет тревога? Конечно, он не знает, что будет завтра. У больного с язвой будет тревога? Наверняка. Предменструальный синдром и тревога почти одно и тоже, и это не столько чувствуют женщины, как окружающие их мужчины. Болевые синдромы. Почти всегда мигрень и тревога, как брат и сестра. Сердечно-сосудистые заболевания тоже.

Тревога и депрессия коморбидны минимум на  70%, в них накладываются друг на друга одни и те же нейромедиаторные системы. Так что получается, не бывает тревоги без депрессии, или наоборот?

Да, на самом деле бывает такое, что и первое и второе выражены примерно одинаково. В психиатрии есть такой диагноз - смешанное тревожное и депрессивное расстройство. Что это значит? Это значит, что симптомы тревоги и депрессии выражены в равной степени. Это абсурд. Кто это померил? Кто это взвесил?

Но оценить психопатологическую картину лучше можно при помощи универсальных шкал. Шкалы оценки настроения, например, таких шкал очень много.

Если ваш пациент лечится таблетками, то важно помнить, что и длительная психотерапия нужна при депрессии. Потому что депрессия течет волнообразно. И психофармакология то же нужна длительная.

Этапы лечения, касаются и фармакологического и психотерапевтического лечения: 

  • Купирование острого состояния
  • Основное лечение
  • Поддерживающая терапия
  • Профилактическая противорецидивная терапия

 

Проблема диагностики тревоги такова, что расстройств много, субклинической тревоги три четверти, нормы на самом деле чуть-чуть, и диагноз ставится поздно, когда пациент уже сросся со своей депрессией и тревогой. И поэтому чем позднее пациент вошел в терапию, тем разобраться бывает сложнее.

Вот вы видите женщину, у которой в голове много мыслей: работа, семья, имущество, здоровье, безопасность. И все это причины тревоги, так называемые, анксиогенные факторы, то есть все мы с вами подвержены тревожным расстройствам. Плюс особенности склада личности. Что это значит?  Мнительность, так называемая, тонкая душевная организация. При этом высокая социальная активность, принципиальность, добросовестность. Качества, которые вроде бы хорошие, истощают нервную систему, и амбициозность и чувство неуверенности как бы являются с особенностями строения нервной системы, о которых я сказал, преддиспозицией для формирования депрессии.

Как же это лечить? Есть два пути: 

  • Нелекарственные методы
  • Медикаментозные методы

Если говорить о шкале Гамильтона, то легкая депрессия до 20 баллов лечится только психотерапией, потом сочетанно с антидепрессантами.

В завершении лекции хочу сказать, хоть я и психиатр, что любые таблетки - это только костыли.

А ходить пациент должен научиться сам. Поэтому хочу закончить лекцию словами Тургенева.

«Счастье, как здоровье, когда его не замечаешь, оно есть».

 

- — — — — — -

Приглашаем в учебные программы: 

  • Психологов, студентов, педагогов, социальных работников, а так же тех, кто мечтает сменить профессию — программа «Теория и практика гештальт-терапии» информация о программе по ссылке

 

  • Программа для психологов и гештальт-терапевтов, HR-специалистов, бизнес-тренеров, а так же для тех, кто хочет заниматься консультированием организация «Организационное консультирование в гештальт-подходе» информация о программе по ссылке. 

 

 

 

Дата публикации

08.12.2020

Будьте в курсе наших событий

Подпишитесь на нашу рассылку и получайте последние новости и интересные материалы нашего института

Следите за нами в социальных сетях

Подписывайтесь и следите
за обновлениями

Этот сайт использует файлы cookie. Продолжая пользоваться сайтом, вы соглашаетесь с использованием файлов cookie.