Встреча. Контракт. Опорные точки в сессии.

Видеозапись лекции смотрите по ссылке

Чему будет посвящена сегодняшняя лекция? Это первичная встреча с клиентом. Это контракт. И структура сессии, но скорее опорные точки в сессии, на что может опираться терапевт, и то, что мы держим во внимании исходя из того, что мы работаем в гештальт-подходе.

Я постараюсь построить достаточно логично, от начала отношений к старту терапевтической работы.

Первая встреча.

Обычно первая встреча с клиентом происходит дистанционно. Как вы все знаете, клиенты приходят к вам каким-то образом, как-то они вас находят, или кто-то их к вам отправил. Но чаще всего первая встреча с клиентом, аудиальная встреча, происходит по телефону.

Я буду говорить в основном о том, что я вижу в практике и чаще всего использую, тем, что помогает мне и тем, что работает. Какие-то вещи могут показаться вам знакомыми. Какие-то будут новыми.

Что я обычно узнаю на первой встрече? Кто направил. Как клиент решил и выбрал обратиться ко мне. Кратко уточняю те темы, которые привели клиента ко мне. И обычно мы оговариваем время и стоимость встречи.

Я знаю, что существуют разные мнения о том, какой делать первичную встречу. Должна ли эта встреча оплачиваться или нет. Но практика показывает, что те терапевты, которые на рынке востребованы и загружены, всегда делают первую встречу оплачиваемой. И я знаю, что у ряда терапевтов первичная встреча стоит дороже, чем последующая терапевтическая работа.

После этого обычно происходит очная первая встреча с клиентом и для меня всегда эта встреча особенна. Сам факт того, как пришел клиент, является очем диагностически важным с точки зрения последующего развития отношений. Я обращаю внимание на, то как приходит клиент.

Часто клиенты приходят очень заранее. Это может свидетельствовать о высокой тревоге. Иногда клиенты очень сложно ищут кабинет, хотя найти его достаточно просто. И это тоже может быть диагностически значимым с точки зрения того, как у клиента организованы процессы мышления и восприятия, и способы контакта с миром.

Я всегда обращаю внимание на то как выглядит клиент, как он двигается, во что одет. Как вы знаете, тело не врет. И наблюдение за тем, как клиент подходит к вашему кабинету тоже может быть диагностически значимо. В Санкт-Петербурге я принимаю в двух местах, я заведую городским психотерапевтическом центром, который находится на территории клиники неврозов имени Павлова. И там нужно потрудится поискать место. И иногда я выхожу клиентов встречать во двор и у меня есть возможность наблюдать, как клиент подходит. И наблюдая за телом, можно заметить и предположить те сложности и проблемы, которые клиент к вам принесет на первичную консультацию. Как правило, уже можно что-то сказать, когда вы видите как человек идет.

Следующий пункт это ожидания клиента и формулировка проблемы.

Здесь я напомню вам про три уровня клиентов, если вы читали книгу Джона Энрайта «Свидетель терапии». Он их условно делит:

• Уровень пациента
• Уровень клиента
• Уровень личностного роста

Почему это важно для нас? Потому что понимая на каком уровне клиент пришел к нам, мы можем сразу столкнуться с тем, с какими сложностями мы встретимся в построении психотерапевтических отношений.

Уровень пациента. Такие люди приходят, как правило, потому что их кто-то прислал. Я много работаю в клинической психотерапии. Хотя не так. Не существует никакой другой модели психотерапии, кроме психологической. Область применения может находится в клинической зоне. Говорить, что существует клиническая терапия просто методологически неверно.

Так вот таких людей обычно кто-то прислал. Если мы говорим о симптомах и расстройствах невротического круга, то эти люди достаточно долго ходили по различным врачам общего профиля. Мы делали исследование в начале двухтысячных годов, сколько в среднем времени занимает приход клиента с невротическим или психосоматическим расстройствов дойти до специалиста психотерапевта. Как правило это два года. Человек ходит от одного врача к другому. Кардиологи, неврологи. Пока кто-то не скажет: «Батенька, да вам пора к психотерапевту». И у людей на таком уровне нет понимания своей ответственности в организации тех сложностей, которые привели их к врачу. И чаще всего они будут ориентированы на привычную патерналистскую модель отношений врач-пациент.

Для того, чтобы построить какой-то рабочий альянс вам придется сильно потрудится, говоря об ответственности человека, его вкладе в расстройство и его лечение. Потому что ожидание будет очень простое — я пришел, принес свое тело. А есть же ещё богатые люди, которые говорят: «а если в два раза больше заплачу быстрее будет?» И так бывает.

Второй уровень — клиентский. Когда человек приходит к терапевту, уже имея представление о том, что у него есть ряд сложностей и о том, что этот ряд сложностей образован с его участием, что он их как-то организует, но нет ясного представления как он организует эти сложности. Но понимание своего участия, своей ответственности присутствуют. Это Джон Энрайт называл Клиентским уровнем.

И третий уровень — уровень личностного роста. Когда у людей все достаточно хорошо, но высокое любопытство к себе. Длительность терапии и ее глубина определяется не степенью расстройства, а любопытством и интересом к себе. О методологии мы чуть дальше поговорим. Но на уровне личностного роста находятся, как правило, терапевты или просто успешные люди. У меня иногда зависть возникает к моим клиентам, что они сильно здоровее, чем я. И я радуюсь и я им всегда говорю об этом. С такими клиентами работать легче всего. Чаще всего это быть, присутствовать и поддерживать, и минимально  участвовать в исследовании клиентом себя. И, что говорить, это самая приятная терапевтическая работа, с наименьшим количеством сложностей и с наибольшим количеством удовольствия.

Имеет смысл, конечно, понимать какой клиент к вам пришел.

Следующий пункт, что меня интересует. Почему клиент пришел именно сейчас?

Потому что это важно. Потому что наши клиенты — это люди, которые приходят с некоторым долгим опытом страданий. Всегда интересно, что же случилось именно сейчас, что клиент пришел именно в настоящий момент времени.

И другой момент, который я всегда затрагиваю на очной встрече, почему клиент пришел именно ко мне.

Почему я это спрашиваю? Потому что практика показывает, что клиент выбирает терапевта всегда под механизмом переноса. Нет никакого другого выбора. Даже если клиент пришел по какому-то многокомпонентному «сарафану», то этот «сарафан» тоже является свидетельством того, что клиент вас как-то выбирал, ориентируясь на свои представления. Меня часто интересует по какому именно «сарафану» пришел клиент. Потому что люди чаще всего, в 85% случаев приходят по сарафану. И это происходит на территории СНГ, и мировая практика показывает тоже самое. Реклама и иное продвижение терапевтов — это то, что работает, но в какой-то очень незначительной мере. И когда ко мне приходит клиент по одному «сарафану», и я понимаю, что это будет хорошая работа. Приходит по другому, и я начинаю сразу напрягаться. И как правило мои ожидания редко обманываются. Это важно понимать для дальнейшего развития отношений.

Что ещё я проясняю на первой встрече? Это общее состояние здоровья. Почему это важно? Я, к моему счастью, человек, который учился психиатрии и психотерапии, и у меня даже есть диплом переподготовки по психологии. И мне хочется верить, что у меня достаточно объективный био-психо-социальный взгляд на то, что происходит с людьми.

Но существует две полярности.

Одна полярность — психиатрическая, другая — психологическая.

И психиатры любят все биологизировать. Что это у вас там за гештальт-подход? Панические атаки вы лечите? Ципралекс, 10мг, две недели и нет панических атак. И они будут правы, с точки зрения работы с симптомами. Удачное попадание антидепрессанта Ципралекс и симптомы действительно уйдут. Но правда не сформируется механизм саногенеза. Тестовые методики психологические покажут, что все стало  хуже, с точки зрения понимания себя, понимания механизма расстройства. И так зачастую подходят психиатры к тому, что таблетками лучше и не лечить.

И другая полярность — психологическая.

Когда психологи зачастую все пытаются объяснить психосоматическим расстройством. Это не паническое расстройство было, а ишемическая болезнь сердца, которая протекает таким образом. Я всегда предлагают, если есть сомнения в выяснении общего состояния здоровья, учитывать это и обязательно выяснять. И если вы психологи, то хорошо если бы у вас был не только психиатр, с которым вы могли бы посоветоваться, но терапевт, который может помочь вам.

Самый последний случай, живой, из практики.  Я работал с парой. Разница в возрасте большая. Женщине до 40, мужчине под 60. И на одной из встреч сердце у человека заболело, нам пришлось вызвать скорую. И я сказал: «давайте вы обследуетесь, я не хочу чтобы во время парной терапии мы получили то, что собственно не должны получить». И мы продолжили работу после того, как человек был осмотрен кардиологом, ему было назначено кардиологическое лечение. И это такая важная подстраховка.

Второй важный момент, который важно учитывать, это та фармакотерапия, которую может получать ваш клиент. Это может помогать, мешать или вообще препятствовать осуществлению работы.

Следующий пункт будет одинаково полезен и терапевтам и клиентам. Есть очень важная вещь.

Любой клиент, который приходит на терапию приходит за желанием каких-либо изменений. Клиент не приходит в терапию, когда его ничего не волнует и у него существует полное удовлетворение тем, что есть. Он идет в другое место. Играть в теннис, собирать грибы, кататься на велосипеде, в бар, на рыбалку и так далее.

И эта энергия желания каких-либо изменений приводит клиента в терапию. И по мере того, как начинается терапевтическая работа, всегда набирает силы вторая тенденция, которая называется сопротивление или избегание. В ста процентах случаев из ста.

Как говорят психоаналитики, если вы не встретились с сопротивлением клиента, значит ваша терапевтическая работа ещё не началась. И существует достаточно большая опасность, что клиент, войдя в терапию, имея хорошую настроенность на эту терапию, через какое-то время отказывается от продолжения работы даже не начав её. И моя личная тактика и стратегия — я всегда на первой встрече занимаюсь психообразовательной практикой в той мере, в которой нужно, для того, чтобы сформировать альянс.

Я начинал вести групповую психотерапию в клинике неврозов в 2002 году. Это были мои самые первые опыты в клинической среде. И в течение, наверное, двух лет ни одна группа до конца не доживала. Они разваливались, как только там начиналась работа, по самым разным причинам.

До тех пор, пока мы не стали этим вопросом заниматься. Обычно группа длится 20 сессий, это месяц работы. Первую неделю мы занимались психообразованием. Рассказывали людям о природе невротического расстройства, точках приложения медикаментов, точках приложения психотерапии, в чем могут быть сложности, как проявляется избегание и сопротивление. И группы перестали разваливаться.  На сегодняшний день мои коллеги, которые ведут группы, имеют нашу выработанную стратегию построения отношений. И группы перестали разваливаться, группы все доживают до конца. Мы просто стали учитывать момент избегания и сопротивления, который всегда включается в процессе терапии.

Почему это происходит?

Наверное многим из вас знакомы пять стадий изменений, которые описывал еще Фриц Перлз.

• Он говорил о стадии фальшивых отношений. Это когда клиент живет обычной жизнью, играет роль, отыгрывает свои невротические механизмы. И в целом он достаточно компенсирован и удовлетворен.
• Следующая стадия, на которой часто клиент принимает прийти в терапию — фобическая стадия. Когда клиент вдруг начинает понимать, что что-то в жизни напрягает и не удовлетворяет.
• Стадия, которая достаточно быстро случается при терапии, в начале отношений. Это стадия, так называемого, невротического тупика. Когда клиент начинает понимать, что по старому он жить никак не может, ну потому что не хочет, иногда до тошноты не хочет. А никаких новых способов, как жить и встречаться с реальностью, не появилось. И это субъективно одна из самых тяжелых стадий отношений для клиента и для терапевта. Клиент обычно переживает, что ходит, работает, платит деньги, а лучше не становится. А иногда становится только хуже.

Если мы говорим про невротические нарушения, то это всегда верхушка айсберга, которая свидетельствует об особой системе отношений. И симптом выступает маркером, который говорит о нарушенности системы отношений, с одной стороны. А с другой стороны, попытка решить ситуацию ее не решает.

Что происходит? Клиент становится безоружным. У клиента было хоть плохонькое оружие, но его отобрали, для того чтобы как-то жить эту жизнь. А нового ничего не появилось. И это стадия невротического тупика. И многие клиенты могут уходить именно на этой стадии, когда собственно говоря работать и работать.

И терапевты иногда сильно затрудняются, когда клиент находится в этой стадии. Они тоже переживают тупик. Они не знают как быть в терапии дальше.

• Следующая стадия — стадия имплозии. Когда у клиента возникает, воспользуюсь кастенедовским термином, точка сборки. Когда становится понятно что и как.
• И последняя стадия — эксплозия. Когда действительно возникают изменения в жизни клиента.

Я достаточно часто, почти всегда выбираю клиенту рассказывать о балансе желания изменений и избегания. И это очень хорошо работает.  Я рассказываю клиентам, как проявляется избегание, что это чаще всего феномен неосознаваемый. Что это нормальный феномен. Вам может не хотеться прийти.

У меня была клиентка, которая несколько раз подряд накануне сессии звонит и говорит, что нее температура 39. Мы с ней встретились после нескольких отмен. Он говорит: «Знаете, у меня ведь все тоже самое вчера произошло. Температура 39. Но я запомнила. Мы с вами отменили сессию. И через пять минут после того, как сессия должна была начаться температура упала. И я поняла, что это не просто температура». Поэтому избегание может проявляется вот таким образом. Поэтому хорошо, чтобы это знал и клиент и терапевт. Это сильно облегчает возможность проходить сложное.

Это основные моменты, касательно построения отношений, которым я уделяю время на первой сессии.

Следующая часть  — контракт.

Потому что, если вы удачно завершили первую сессию, договорились о старте терапии, то хорошо, чтобы у вас был контракт. Я хочу, чтобы вы понимали, контракт — это то, что есть всегда. Другое дело то, что контракт бывает ясным и осознаваемым или неясным. Контракт в терапию принесли психоаналитики с их жестким сеттингом. Они правда не называли это контрактом.

Эрик Берн — первый употребил словосочетание «психотерапевтический контракт». И что я понимаю под контрактом? Это взаимное соглашение устное или письменное между клиентом и консультантом, который отражает понимания следующего:

• Структура взаимодействия с клиентом
• Процесс взаимодействия с клиентом
• Цели взаимодействия с клиентом
• Условия взаимодействия.

Структура — это где, когда и как, как регулярно, сколько длится сессия, сколько она стоит.

Процесс — это то в какой парадигме вы работаете, как терапевт. Чего ждать от вас клиенту?  Может вы гипнолог и клиент будет ждать от вас кушетки. Если мы говорим о Гештальт-подходе, то мы стоим на других точках, о чем я скажу чуть позже.

Цели — это ради чего клиент пришел. Какая цель ваших отношений? Я всегда клиента об этом спрашиваю. Как вы узнаете о том, что то, что мы делаем, это то, что ведет вас к той цели, которую вы хотите. Это способствует ясности.

Условия — на каких условиях вы согласны работать с клиентом, а клиент согласен работать с вами.

Что хорошо бы было в контракте? Что имеет смысл с клиентом проговаривать, что приведет к ясным отношениям:

• Метод. В каком методе вы работаете. Какова роль терапевта исходя из метода, который вы предлагаете вашему клиенту;
• Длительность сессии;
• Сеттинг. То есть частота встреч, их регулярность.
• Конфиденциальность. Потому что клиенты бывают разные. Вы знаете, что терапия становится сейчас, хотел сказать: «популярной», но не скажу. Она становится нормальной практикой заботы о себе. И меня радует, что в терапию приходят мужчины, их становится больше. Иногда это мужчины из властных структур, что тоже на мой взгляд очень хорошо. Потому что когда люди становятся здоровее, а я все таки верю, что терапия — это то, что позволяет людям яснее понимать себя, выстраивать отношения здоровее. И если эти люди что-то решают в нашей жизни, то это лучше для нас всех. Поэтому для них важна конфиденциальность, о которой они зачастую будут спрашивать вас много раз;
• Цели терапии;
• Критерии эффективности. Иногда бывает, что терапевту кажется, что ваша работа очень эффективна, а вам так совсем не кажется, либо клиенту кажется, что работа эффективна, а терапевт уже впал в обесценивание себя, он не понимает, что он делает, и это точка напряжения. Клиент говорит все 50 минут сессии, терапевт сделал три интервенции, расстроился, что места ему не было, хотя сессия была великолепная. Имеет место с клиентом говорит о том, как мы узнаем, что то, что мы делаем — эффективно.
• Способы обращения со сложным. Что я называю сложным? Когда в терапии возникают разного рода затруднения, которые связаны, как правило, с теми процессами, о которых я сказал ранее — избегание и сопротивление. Вы знаете, что есть клиенты, которые просто пропадают из терапии, не обозначая того, что что-то пошло не так. И я считаю, что это плохой контракт. Это значит, что что-то было не проговорено. Имеет смысл всегда договориться с клиентом о том, как вы будете обращаться, когда клиенту будет сложно и ему будет казаться, что вы не двигаетесь, что это должно быть очное обсуждение. Что если клиент решил экстренно прекратить терапию, потому что ему кажется, что это не то. Аналитики часто договариваются о пяти сессиях после того, как клиент по каким-то причинам решил прекратить работу. Потому что так живет часто сопротивление. Иногда вам может хотеться отказаться от клиента по каким-то своим причинам. Потому что мы работаем собой и мы люди, и наша работа очень тяжела. Мы вынуждены быть открытыми с абсолютно разными клиентами. И мы уязвимы в этой открытости. Потому что, когда речь идет, например, о пограничных клиентах, с тяжело устроенными клиентами, если мы работаем в гештальт-подходе, а не в психиатрической парадигме, то наша уязвимость велика. Об этом стоит помнить.
• Оплата и изменения оплаты. Хорошо, чтобы это было проговорено. Оплата может меняться. С какой периодичностью это может происходить?  Также, что касается оплаты важно обсудить, как относиться к пропущенным сессиям. За сколько терапевта важно предупреждать об отмене сессии? Что такое экстренная отмена сессии? Эти вещи стоит учитывать. Частая практика, как вы знаете, когда сессия отмена некорректно она оплачивается полностью, особенно, когда терапевт загружен, у него есть всегда чем занять свое время.
• Завершение терапевтических отношений. Важно проговорить о том, как вы будете завершаться. Какие важные точки? Что происходит, что вы должны задуматься о завершении отношений? В моем представлении о терапии, что чаще всего хорошая терапия — та, которая имеет завершение. Как вы знаете, даже жизнь имеет завершение. И смерть — это единственное гарантированное событие, которое произойдет с нами в любом случае. Все остальные события не дотягивают до вероятности ста процентов. И только смерть — это то, что случится наверняка с вероятностью ста из ста.

Отдельным блоком я написал проверочные вопросы, которые стоит задать в голове к вашему терапевтическому контракту. Что для меня является некоторым критерием того, что ваш контракт хорош.

• Верит ли клиент в помощь? Что то, что мы делаем может быть полезно и эффективно?
• Существует ли у нас соглашение и ясность в том, что мы делаем?
• Есть ли у нас обязательства в отношениях? И как мы остаёмся в отношениях, когда становится сложно.

У кого есть контракт уже, у кого-то письменные контракты. Даже в государственных учреждениях есть договор. Мы в клинике неврозов два года назад разработали приложение к договору оказания медицинской помощи, в которых мы прописали эти вопросы. Понятно, что юридической силы они не имеют, но информационную ясность и то, что клиента всегда можно отослать к тому, что «уважаемый, вы же читали, прочитайте ещё раз», это полезно. Это то, что касается контракта.

Последняя часть — про опорные точки, на которые может опираться терапевт и понимать, что он делает.

• Помни о методологии. Методология гештальт-подхода это всегда повышения осознавания клиента в зоне сложного опыта. С точки зрения методологии мы не ставим своей целью изменения клиента. Мы не можем гарантировать излечение. Единственное, что мы делаем это заботимся об осознавании системы клиента в зоне сложного опыта. И мы не можем делать работу за систему клиента. Все, что мы можем делать, это помогать системе клиента фокусировать внимание;
• Встреча и отношения. Наша работа невозможна без возникновения отношений и искренней встречи. Вчера читали лекцию про парадоксальную теорию изменений, что мы помогаем клиенту быть самим собой, но хорошо, чтобы мы сами встречно имели эту опцию. Это значит позволять себе быть не всегда знающим, позволять себе быть растерянным и помнить о том, что мы не являемся экспертами по опыту клиента;
• Позаботьтесь о себе. Если мы призываем клиента позаботится о себе. Помните как в библии «возлюби ближнего своего, как самого себя». О себе тоже нужно заботиться;
• Слушай клиента. Это самое лучшее, что мы можем делать для наших клиентов, у которых в жизни просто нет опыта внимательного выслушивания их другим человеком. Этого человека никогда не слушали, его всегда затыкали и он всегда был не важен. И иногда для многих клиентов, которые приходят в терапевтическую работу сам акт слушания терапевта является новизной опыта. Когда клиента не перебивают, не дают советов, не оценивают. Это уже становится некоторым wow- эффектом;
• Фокусировка клиента. Спросить в чем сложность, когда клиент много рассказывает и ты перестаешь понимать;
• Контракт и запрос внутри сессии. Не работай без запроса. Имеет смысл клиента спрашивать о том, что он хочет, рассказывая вам про сложное;
• Парадоксальная теория изменений. Мы верим в то, что изменения происходят тогда, когда клиент в полной мере сталкивается с тем, какой он есть и как он организует свой собственный опыт. Когда приходит клиент в терапию и у него что-то идет не так, когда-то тот механизм, который сейчас ведет не туда и не к тому, был вероятно самым адаптивным, и который помог системе клиента выжить. Иначе он бы не сформировался и не укрепился. Проблема в том, что контекст ситуации изменился, а способ обхождения клиента со своей жизнью остался прежним. И в этом сложность. И наша задача помочь клиенту научиться различать эти контексты. Мы верим в организмическую саморегуляцию. Когда система клиента понимает, что и как происходит, тогда возможно изменение;
• Повышение зоны осознавания сложного опыта;
• Процесс важнее, чем контент. Мы являемся не экспертными консультантами по опыту клиента. Мы являемся экспертами по процессу. А точнее экспертами по тому, как помочь исследовать клиенту то сложное, что у него есть. И первое, что нас интересует это процессы клиента в рамках организации его опыта.
• Фигура — глагол. Чаще всего фигурой сессии становятся глагольные формы. Об этом часто говорят преподаватели GATLA. Джей Левин всегда об этом говорил. Как выделить фигуру? Смотрите какие глаголы употребляет клиент. Как правило глагол является тем самым важным смысловым посланием, которое несет вам клиент;
• Феноменология. Интерпретация — задача системы клиента. Нам зачастую достаточно феноменологии, чтобы сделать хорошую работу. И мы можем никак не интерпретировать, что происходит в сессии, потому что смыслы придает система клиента. Мы не являемся экспертами по опыту клиента.
• Завершение сессии. Отношения. Ассимиляция опыта. Часто имеет место спросить клиента, что ему было важно, как он себя сейчас чувствует.

— — — — — — —

Приглашаем в учебные программы: 

• Психологов, студентов, педагогов, социальных работников, а так же тех, кто мечтает сменить профессию — программа «Теория и практика гештальт-терапии» информация о программе по ссылке
• Программа для тех, кто хочет получить профессиональное образование в области психологического консультирования информация о программе по ссылке. 
• Лекции для психологов, психотерапевтов «Духовные практики как исторические корни современной психотерапии» информация о курсе лекций по ссылке. 
• XIX Коктебельский интенсив — регистрация открыта, подробности и запись по ссылке